लोकांना हक्काच्या मेडिक्लेमसाठी पदर पसरायची वेळ आली आहे…
साताऱ्यातील वरद चव्हाण या तरुणाला आलेला एक अनुभव. वरद एका खासगी कंपनीत वसुली अधिकारी म्हणून काम करतो. एप्रिलमध्ये त्याच्या वडिलांना कोरोनाची लागण झाली. त्यांचा एचआरसीटी स्कोर ९ होता. पण डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार त्यांना हॉस्पिटलमध्ये ऍडमिट करणं गरजेचं होतं. त्यानुसार वरदने वडिलांना सातारच्या एका खाजगी हॉस्पिटलमध्ये दाखल केलं.
जेव्हा ऍडमिट प्रोसिजर सुरु झाली तेव्हा त्यांचा हेल्थ इंश्युरन्सअसल्यामुळे वरदसाठी २ पर्याय होते.
एक तर सगळा खर्च आधी स्वतः भरायचा आणि नंतर विमा कंपनीकडून परतफेडीचा दावा करायचा. अन्यथा दुसरा पर्याय म्हणजे कॅशलेस सेटलमेंटसाठी दावा करायचा. हा तसा पहिल्या पर्यायाच्या तुलनेत सोपा पर्याय.
आता दोन्हीचे जसे फायदे आहेत तसे तोटे देखील होते, पण तरीही पहिल्या पर्यायाचा फायदा म्हणजे त्यामुळे त्याच्या वडिलांना हॉस्पिटलमध्ये बेड लगेच उपलब्ध झाला असता. दुसऱ्या म्हणजे कॅशलेस सेटलमेंट पर्यायाचा स्वीकार केला तर त्यात संबंधीत विमा कंपनी आणि हॉस्पिटल यांच्यात थेट क्लेम सेटलमेंट होते.
पण यातील मेख अशी कि, या सगळ्या प्रक्रियेत विमा कंपनीची परमिशन मिळण्यासाठी २ तासांपेक्षा जास्त वेळ लागतो. आणि अशा परिस्थितीत २ तासांनंतर देखील त्यांना बेड मिळेल का नाही याची गॅरेन्टी नव्हती. कारण तशी परमिशन घेतल्याशिवाय हॉस्पिटल रुग्णाला दाखलच करून घेत नव्हते.
हे सगळं लक्षात घेऊन वरदने परतफेड करण्याचा पहिला पर्याय निवडला आणि उपचार सुरु झाले. पण वर म्हंटल्याप्रमाणे दोन्हीचे जसे फायदे होते तसे तोटे पण होते, आणि नेमका तोटा वरदच्या वाट्याला आला. कारण डिस्चार्ज मिळाल्यानंतर त्यानं क्लेम सेटलमेंटसाठी दावा केला. मात्र तेव्हा,
“कंपनीच्या नियमापेक्षा अधिक शुल्क हॉस्पिटलनं आकारलं असल्याचं कारण सांगतं यात विमा कंपनी पैसे देऊ शकत नाही असं वरदला सांगण्यात आलं, आणि हात वर केले.
त्यामुळे सध्या तो आपल्या हक्काचे पैसे मिळवण्यासाठी धडपडत आहे.
वरदप्रमाणेच, बरेचशे लोक असे आहेत जे एकीकडे कोरोनाशी लढा देत आहेत आणि दुसर्‍या बाजूला विमा कंपन्यांकडून सेटलमेंटसाठी धडपडत आहेत मात्र त्यांच्या दाव्यांची नियमानुसार दखल घेतली जात नाही.
रितसर मेडिक्लेम काढूनही हक्काच्या सेटलमेंटमध्ये होणारा हा उशीर होण्याचं सगळ्यात मोठं आणि मेन कारण म्हणजे “रूग्णालय आणि विमा कंपन्यांमधील मतभेद”
आता हे मतभेद काय एका मुद्द्यावर आहेत का? तर नक्कीच नाही. काही मुद्दे बघायचे म्हटलं तर
१. उपचारावरील दरांमुळे वाद :
वर सांगितलेल्या वरद चव्हाण याच्या केसमध्ये हाच प्रकार झाला होता.
जून २०२० मध्ये विमा कंपन्यांनी आपल्या उद्योग संस्था जनरल विमा परिषदेच्या माध्यमातून कोरोना रुग्णालयातील सर्व उपचारांसाठी प्रमाण दर कार्ड तयार केले आहे. मात्र, मनीकंट्रोलकने सांगितल्याप्रमाणे, रुग्णालये ठरवलेल्या दरानुसार आपला खर्च सांगत नसून ते वाढीव दर सांगत आहेत.
त्यामुळे कंपन्या आपल्या नियमाप्रमाणे दर नसल्यास सेटलमेंट होणार नाही असं सांगून हात वर करतात. याचाच दुसरा एक परिणाम म्हणजे हॉस्पिटल कॅशलेस सेटलमेंट स्वीकारत नाहीत. कारण कंपन्यांच्या दाव्यानुसार हॉस्पिटल अव्वाच्या सव्वा बिल आकारतात, आणि हॉस्पिटलच्या दाव्यानुसार कंपन्या याच मुद्द्यावर पैसे देण्यास उशीर करतात, किंवा देत देखील नाहीत.
इन्शुरंन्स रेगुलेटिरी अँड डेवलेपमेंट अथॉरिटी अर्थात IRDA यांच्या म्हणण्यानुसार, आम्ही विमा दाव्यांवर लक्ष ठेवून आहोत, लोकांना फायदा मिळवून देण्याचा प्रयत्न आहे, मात्र, रुग्णालयांच्या दरासाठी नियमन नसल्याने काही प्रकरणात विमा कंपन्या मदत करत नाहीत.
२. हॉस्पिटल पूर्ण डिटेल्स देत नसल्यामुळे नकार
अनेक हॉस्पिटल्स रुग्णांना बिल देताना त्यांना बिलाचे संपूर्ण डिटेल्स देत नाहीत. एकूण जे बिल झालं आहे ते बिल आकारतात आणि तेवढचं देतात. पण विमा कंपन्यांना संपूर्ण खर्चाचे विवरण आवश्यक असते. आणि ते नसेल तर विमा कंपन्या सेटलमेंट करताना हात वर करतात.
भोपाळमध्ये असचं एक प्रकरण समोर आलं होतं. कोरोना बाधित असलेली एक ४० वर्षीय महिला १० दिवस हॉस्पिटलमध्ये ऍडमिट होती. डिस्चार्ज घेताना त्याचं हॉस्पिटल चार्जेस होते ७५ हजार रुपये, तर औषध आणि इतर मिळून १ लाख ७ हजार बिल झालं होतं. हॉस्पिटलने हे सगळं बिल एकत्रित देऊ केलं. पण जेव्हा सेटलमेंटसाठी गेले तेव्हा हॉस्पिटलचं सविस्तर बिल नसल्याचं सांगून क्लेम मंजूर केला नाही.
३. होम क्वारंटाईनवाल्यांना क्लेम नाहीत.
अनेकदा कोरोना रुग्णांचा रिपोर्ट पॉजिटीव्ह आल्यानंतर रुग्ण घरीच होम क्वारंटाईन होऊन उपचार घेतात. मात्र तरी देखील १० ते १२ हजार रुपयांचा खर्च आरामात येतोच. मात्र पुन्हा क्लेमसाठी दावा दाखल केल्यानंतर होम क्वारंटाइन वाल्याना क्लेम लागू होतं नाही, असं सांगतं कंपन्यांनी पैसे नाकारले असल्याची उदाहरण बघायला मिळतात.
विशेषतः कोरोना स्पेशल पॉलिसी आहेत त्या वगळून ज्या सर्वसाधारण हेल्थ इंश्युरन्सला हा नियम लागू असल्याचं दिसून येतं.
४. लॉकडाऊन आणि वेळेचा फटका
महाराष्ट्र आणि अनेक राज्यात सध्या लॉकडाऊन सुरु आहे. यात जिल्हाबंदीचा देखील समावेश आहे. यात अनेकांचे नोकरी, व्यवसायाच्या निम्मिताने पुणे-मुंबईत असल्यानं तिकडे उपचार होतात, आणि त्यांचे कागदपत्र गावी असतात. अशावेळी क्लेम दाखल करायलाच वेळ जातो, आणि या कालावधीत अनेकदा चुकीच्या प्रक्रियेमुळे हक्काचे पैसे नाकारले जातात.
या सगळ्या कारणांमुळे तब्बल ६ हजार ६४९.५३ कोटी रुपयांची सेटलमेंट पेंडिग
वर सांगितलेल्या अश्या अनेक कारणांमुळे जवळपास १ लाख ७१ हजार कोरोना क्लेमचे दावे निकालासाठी पेंडिंग आहेत. ज्यात जवळपास ६ हजार ६४९.५३ कोटी रुपयांचा समावेश आहे. सर्वात जास्त म्हणजे जवळपास २ हजार कोटींच्या घरातील सेटलमेंट महाराष्ट्रात पेंडिंग आहे.
एप्रिल महिन्याच्या अखेरीस देशात १५ हजार ५६८ कोटी रुपयांचे ११ लाख कोव्हिड हेल्थ क्लेम्स इन्शुरन्स दाखल झाले आहेत. त्यात जवळपास ८ हजार ९१८ कोटी रुपयांच्या ९ लाख ३० हजार ७२९ सेटलमेंट पूर्ण झाल्या आहेत.
मेडिक्लेम दाखल करण्याची नेमकी प्रक्रिया काय असते?
मेडिक्लेम दाखल करण्याची नेमकी प्रक्रिया समजून घेताना पहिला टप्पा म्हणजे संबंधित विमा कंपनीला २४ तासांच्या आत सूचना देणे.
- रुग्ण हॉस्पिटलमध्ये ऍडमिट झाल्यापासून २४ तासाच्या आत आपल्या पॉलिसी अधिकाऱ्याशी चर्चा करून २४ तासांच्या आत संबंधित विमा कंपनीला आपला पेशंट ऍडमिट झाल्याचे सूचित करणे आवश्यक असते.
- दुसरी गोष्ट म्हणजे बिल सगळी जमा करणे. यात अगदी रुग्णाचा रिपोर्ट पॉजिटीव्ह आल्यापासून ते डिस्चार्ज घेइपर्यंतचे जी काही बिलं असतील ती सगळी ज्या-त्या वेळी आणि ओरिजनल मागून घेणे व जपून ठवणे.
- लॅब रिपोर्ट, मेडिकलमधील औषध अशा गोष्टींची प्रिस्क्रिप्शन आणि बिल दोन्ही असणं गरजेचं असते.
- चौथी गोष्ट म्हणजे सरकारने आता प्रत्येक हॉस्पिटलवरती कॅप बसवला आहे, खाजगी रुग्णालयात उपचार घेतल्यानंतर आठवणीने सरकारने नेमलेल्या या अधिकाऱ्याकडून बिलं तपासून घेणे. सरकारचे आणि विमा कंपन्यांचे रेट कार्ड जवळपास सारखेच आहेत.
- यानंतर जर लॉकडाऊन आणि जिल्हाबंदीचा अडथळा येत असेल तर कागदपत्र मेल करण्याची सुविधा देखील अनेक कंपन्यांनी उपलब्ध करून दिली आहे. तसेच जर दुसऱ्या जिल्ह्यात ऑफिस असेल तर आपण जिथं आहोत तिथून जवळच्या ऑफिसमध्ये देखील कागदपत्र जमा करण्याची सोय आहे.
- जर कागदपत्र दाखल करण्यास उशीर होणार असेल तर तसे इन्टिमेशन कंपनीला फोन किंवा मेलवरून द्यावे लागते.
दावा कसा मिळवला?
पुण्याच्या अनिकेत यादव याने वर सांगितलेल्या सगळ्या प्रक्रियांमधून जात आपल्या आईच्या उपचारचे पैसे परत मिळवले. त्याने सगळी बिल सही शिक्क्यानिशी डिस्चार्जच्या दिवशी जमा केली होती. यात अगदी ५०० रुपयाची टेस्ट केली तरी त्यानं त्याच बिल लॅबकडून मागून घेतलं. सोबतच प्रिस्क्रिप्शन आणि औषधाची बिल बरोबर असल्याची खात्री केली.
शिवाय रेटकार्ड नुसार बिल आकारल्याची देखील त्यानं खात्री केली होती. त्यामुळेच त्याला क्लेम मिळवताना अडचण आली नव्हती.
हे हि वाच भिडू.
- कोरोना संबंधित गोष्टींवर सरकारकडून एवढा कर घेतला जातो, ही आहे यादी.
- कोरोनावरच्या उपायाचा सांगली पॅटर्न आता २ इंजेक्शनमध्ये आजार बरा होणार आहे भिडू
- कोरोना लढ्यात मुंबई की केरळ कोणतं मॉडेल बेस्ट आहे. वाचा आणि समजून घ्या